人身意外伤害保险合同中常设“180日条款”，即“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该伤害导致身故或残疾的，保险人承担保险责任”。该条款旨在明确责任边界、控制风险，但在实践中就伤残后续治疗是否属于承保范围，常常成为争议焦点。近日，新疆塔城地区沙湾市人民法院审结了一起因该条款引发的意外伤害保险合同纠纷案件。
基本案情
2023年5月，投保人沙湾某运输公司向被告某保险公司投保了团体意外伤害保险，保险期间为2023年5月至2024年5月，马某为被保险人之一。2023年10月马某发生意外事故，随后将被告起诉至法院，要求被告赔偿因意外产生的各项费用。2024年6月法院作出判决，判令被告支付马某医疗费、伤残赔偿金、住院津贴共计5万余元。2024年12月，马某因接受左下肢胫骨内固定装置去除手术，产生医疗费13188.82元。保险公司以该手术距意外发生超过180天为由拒绝支付，马某再次将其诉至法院，要求保险公司承担第二次手术产生的医疗费13188.82元。
法院审理
沙湾市人民法院经审理认为，案涉《团体意外伤害保险合同》系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律强制性规定，合法有效。马某作为被保险人，在保险期内发生意外事故，有权主张相应的保险权益。本案中，马某于2024年12月产生的医疗费，系因2023年10月意外事故直接引发，其所进行的左下肢胫骨内固定装置去除手术，是遵照医嘱实施的后续治疗，本质上是对原损伤治疗的延续，属于本次意外事故造成的合理医疗支出范畴。至于治疗时间距离意外发生之日是否超过180天，并不影响因果关系的认定，因为治疗终结的时点取决于伤情恢复的客观需要，而非马某自身的主观意志所能控制。综上，保险公司仅以超过180天为由拒绝赔付，缺乏合理依据。
法官说法
在意外伤害保险合同纠纷案件中，保险合同通常约定“保险人仅对被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该伤害所支出的必要、合理医疗费用承担赔偿责任”。该条款的设定，目的是合理限定保险责任的时效边界，避免因果关系过度延伸。但是若机械适用180日条款，将导致部分因伤情固有治疗规律所必需的后续医疗费用被排除在理赔范围之外，这与意外伤害保险“分担风险、弥补实际医疗花费”的基本目的背道而驰。
《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方当事人对“180日条款”是否适用于后续必需治疗存在争议，依据上述规定，应当作出有利于被保险人马某的解释。
需要特别注意的是，并非所有超过180天的治疗都可获得赔付。被保险人主张后续治疗费用时，应当提供医疗机构的诊断证明、医嘱或相关病历，证明该治疗与原始意外伤害之间存在直接的、必然的医学因果联系。如果后续治疗系因新发伤害、自身疾病或与被保险人的主观意志相关（如拖延治疗等），则不适用上述规则。
法官提醒
投保意外伤害保险后，发生保险事故时，被保险人应注意保留事故证明、医疗记录及费用凭证。对于“180日条款”，不要因担心超期而仓促中断必要治疗。如因伤情治疗规律导致后续必需治疗超过180天，保险公司以此拒赔的，被保险人可以主张该条款不应机械适用，要求保险公司承担必要的后续治疗费用。同时，保险公司应当遵循诚信原则，不得利用格式条款不合理限制自身责任，否则相关拒赔主张将无法获得法院支持。（高惠惠）