人民法治网讯 11月6日上午，吉安市医保局、市发展改革委、市卫生健康委联合召开新闻发布会，市医疗保障局党组书记、局长曹蕾就《吉安市关于医保支持基层医疗卫生服务发展二十条工作措施》有关情况作了介绍。
曹蕾表示，今年7月，吉安市被国家医保局、国家卫健委列为全国15个医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点之一，为全省唯一。三部门围绕 “五个强化” 联合出台二十条措施，着力构建 “资金有保障、就医有支持、服务有供给、基金有守护、部门有联动” 的良好局面。
曹蕾强调，二十条措施聚焦 “五个强化”。在强化基金运行保障方面，严格按照 “以收定支” 原则科学核定总额预算，年度新增医保基金适度向基层倾斜，明确 “十五五” 期间医共体内基层医疗机构诊疗人次占比达70%、县域医保基金使用占比力争超50%的硬指标；提速基金结算拨付，基层医疗机构月度结算拨付率不低于95%，申报20 个工作日内完成结算，大病保险、医疗救助全部纳入即时结算，次年3月底完成上年度清算；作为医保基金清算提质增效三年行动国家试点市，今年将继续优化清算流程，积极探索季度清算；将基层基金支出占比、各级医疗机构住院统筹占比纳入月度监测，实行 “红黄绿” 三色预警。
在强化医保政策支持方面，吉安在全省率先实现紧密型县域医共体医保基金 “打包” 付费县域全覆盖，2025年12个医共体中10个实现盈余，并建立结余留用机制，不调减次年总额指标；建立基层病种目录，到2027年不少于150个，实行 “同病同付”；建立县、乡优势病种清单，设置调节系数缩小等级间支付系数差距；统筹推进按病种分值付费、按床日付费、中医优势病种按疗效价值付费、按人头打包付费等多元复合支付方式协同运行，探索乡镇卫生院优势病种日间病房医保支付管理；优化基层医疗服务价格，全市不区分医疗机构等级执行统一的通用基础项目价格，乡镇卫生院一般诊疗费由10元/次上调至12元/次；强化 “一老一小” 待遇保障，3周岁及以下、70周岁及以上居民医保参保人员在县域内基层机构门诊报销比例提高5%左右、达到70%左右，职工医保退休人员在一级及以下定点机构报销比例提高5%左右、达到75% 左右，医共体内基层首诊、双向转诊住院起付线合并计算或免收，并在泰和县试点 “两病” 免费用药保障机制。
在强化医药服务供给方面，攻坚消除医保定点空白行政村，简化村卫生室定点准入流程；深化医共体药耗采购 “十统一” 改革，实行县乡统一药品目录，破解基层 “缺药价高”；开展 “家庭医生签约有感” 三年提质增效行动，支持拓展个性化服务包；鼓励有条件的基层医疗机构依规纳入长期护理保险定点；在基层站点多布设服务终端、推广刷脸支付。
在强化基金监督管理方面，建立 “三督一管” 采购监督机制，全市共享医用耗材议价成果，严查线下违规采购、虚记耗材套取基金等行为；实施分层分类协同监管，整合各类检查事项，为基层松绑减负；推广智能监管事前提醒系统，建立医务人员 “一医一档”，将医保支付资格记分与绩效、晋升、评优挂钩。
在强化部门协同配合方面，建立医保、发改、卫健三部门联动调度机制，通过专项督查、随机暗访、定期调度推动措施落地。目前全市已有8个县域医共体争取到中央资金4亿元，争资额度和支持数量均居全省前列。
发布会上，市医保局副局长刘智以 “报销账、跑腿账、长远账” 三笔账回应群众关切，指出改革最终目标是让群众在家门口少花钱、少跑腿、看好病。市发展改革委副主任孙江伟表示，将在规划政策衔接、项目资金要素保障和跨部门联动督导上持续发力；市卫生健康委副主任刘忠开表示，将以紧密型县域医共体建设为抓手，推动人才、技术、服务、管理 “四下沉”，深化药品联动管理，做实家庭医生签约和慢病管理，确保基层 “接得住、用得好、群众愿意去”。
下一步，三部门将不折不扣把二十条措施抓细抓实，推动医保政策、基金、服务向基层倾斜，让医保红利更多惠及老百姓，真实实现群众在“在家门口”就近看得上病、看得好病，切实减轻就医负担，努力打造可复制、可推广的吉安经验。
（人民法治网吉安运营中心主任 李海禄）