在保险理赔纠纷中，“既往症免责”是保险公司常见拒赔理由。投保后遭遇身故理赔，却被保险公司以投保前存在病史为由拒绝赔付的状况时有发生。近日，新疆伊犁哈萨克自治州霍城县人民法院审理一起人身保险合同纠纷案件，依法认定保险公司未依法履行免责条款提示说明义务，判决保险公司全额支付20万元保险赔偿金，切实维护了当事人的合法权益。
2023年4月，案外人赵某向某农商行贷款20万元，贷款期限至2026年4月。贷款期间，赵某在某保险公司投保个人意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，保额均为20万元，保险期限与贷款期限一致，保费1800元。保险合同明确约定，保险第一受益人为贷款银行某农商行，第二受益人为被保险人的法定继承人。
2025年1月，被保险人赵某不幸身故。其妻子刘某、儿子赵某乙作为法定继承人，多次与承保保险公司沟通理赔事宜，要求保险公司支付疾病身故保险金20万元。但保险公司以赵某投保前存在既往病史为由拒绝赔付。保险公司依据附加疾病身故保险条款约定，被保险人因投保前已存在的既往症、伤病导致身故的，保险公司无需承担赔付责任。
多次协商无果后，2026年1月，赵某法定继承人刘某、赵某乙将保险公司诉至法院。
案件审理过程中，法院查明，赵某投保前确实曾接受两次手术，且术后有冠心病等相关疾病治疗记录，属于保险条款约定的既往症情形。同时，案件审理期间，涉案贷款第一受益人某农商行明确自愿放弃案涉保险金权益，同意保险金由赵某法定继承人享有。
本案核心争议焦点为：某保险公司是否应当承担赔付责任？
法院审理认为，赵某与保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律强制性规定，合法有效，对双方均具有法律约束力。根据《中华人民共和国保险法》相关规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
“既往症免责”条款属于典型的免除保险公司责任的格式条款，保险公司应当举证证明其已依法履行提示、说明义务。庭审中，保险公司仅提交无投保人签字的电子保险合同，未能举证证明在投保过程中，通过单独弹窗、固定时长展示、人工告知等有效方式，向赵某提示并明确解释既往症免责条款，无法证实投保人已充分知晓并理解免责内容。
因此，案涉既往症免责条款对投保人不发生法律效力，保险公司拒赔理由不能成立。最终，法院依法作出判决，判令被告某保险公司向原告刘某、赵某乙支付保险赔偿金20万元。
法官普法：格式免责条款并非一经写入合同即可生效，保险公司作为格式合同提供方，负有法定的提示和明确说明义务。尤其是既往症免责、免赔比例、赔付限制等关键免责条款，必须以显著方式告知投保人，并对条款含义、法律后果作出清晰解释，否则该免责条款无效。
在此提醒广大群众，投保时务必仔细阅读保险条款，重点关注免责条款、理赔条件等核心内容，留存投保、告知沟通记录。同时督促保险机构规范销售行为，切实保障自身保险合法权益。
法条链接：
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他投保凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。（李慧霞）