这是一场不同寻常的会议。“根据检查，我们发现医院存在超范围支付、重复收费以及超标准收费、提供不必要的医药服务等问题……”去年，四川省广元市某定点医疗机构二楼的会议室里，医保方与医院方代表共数十人面对面坐在一张长桌前，听着医保工作人员通报检查情况，医院领导的表情严肃而紧张。
原来，广元市医疗保障局正在这里召开日常检查反馈会。正是通过这样的日常检查，以及飞行检查、专项检查、举报调查等方式，市医保局有效维护了基金的安全高效运行。
近年来，广元市医疗保障局在市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组督导和指导下,针对医疗保障基金使用主体多、链条长、隐患大、监管难等突出难题，创新监管手段，实施“四个四”监管模式，坚持全覆盖、零容忍、无死角，整治重点领域、重点机构、重点问题等方面，行业生态持续好转，基金安全稳健运行，守牢群众“救命钱”。
强化四个保障，夯实基金监管基石
强化组织保障。将基金监管纳入行业治理重点，全国首创建立医疗保障监督管理委员会，整合打击欺诈骗保联席会议，由党政分管领导任正副主任，四年召开会议4次，研究基金监管重要议题24个。
强化制度保障。建立《广元市医保基金监管规则》《广元市医保基金监管信用评价暂行办法》等多个办法，建立完善日常检查、专项检查、专家审查、内部控制等制度，制定日常稽核规范流程、专项检查实施方案、专家审查规则等工作规范，强化基金监管制度保障。
强化能力保障。建强基金监管机构队伍，增挂市医保基金监管事务中心牌子，落实工作人员16名，充实专家库成员110人，全员考取行政执法资格证书。采取政策培训、案例分析、以检代训、上挂锻炼、跟班训练等方式，提升监管素养、实战能力。
强化纪律保障。坚持廉政安全与基金安全融合、纪律建设与队伍建设融合，深入开展纪律作风整顿，研制医保人员“十不准”规范，全员签订《廉洁承诺书》，建制度、防风险、抓教育，常态开展警示教育活动，打造“铁扫帚”监管团队。
建立四项机制，筑牢基金安全防线
建立综合监管机制。集成巡视巡查、纪检监督、专项审计和行业治理，高强度推进日常检查、专项检查、部门联合监管，建立“合纵连横”监管工作机制。每年定期开展经办机构内控检查，推进办理、审核、监督等权力制衡、运行闭环。
建立智能监管机制。针对药店诊所准入门槛低，引入药店诊所mis进销存监管系统，实时掌控药械进销存和医保结算数据；实施血液透析场景监控，对血液透析的真实性及血液透析质量进行全流程监控。
建立费用管控机制。出台“控费十条”措施、“六个严查”，打出政策调整、区域预算、DRG结算、协议考核、专项检查组合拳，有效遏制医疗费用、住院人次不合理增长。
建立信用监管机制。积极融入省级信用体系建设，做实定点医疗机构年度信用评价，细化医保医师管理办法细则，将结果运用到医疗机构考核，促进行业自律。
实施四步战法，高压处置违法违规
对基金监管的策略是监管战法战术。自我“纠”偏差。定期不定期下发自查清单、违规行为清单，督促医疗机构自查自纠，健全内部约束机制。多维“筛”线索。依托大数据建立问题线索筛查数控模型，结合DRG模块分析、专项审计反馈、群众举报投诉、日常稽核稽查等成果，累计筛查问题线索700余万条，引导精准检查。集中“查”违规。多轮集成推进大处方、滥检查、泛耗材、乱收费等专项治理，重拳整治医疗行业乱象。重拳“打”骗保。开展打击欺诈骗保“内外勾结”“三假”等专项行动，抓典型、强震慑。
做实四项宣传，浓厚基金安全氛围
做实“宣传月”。坚持线上线下相结合、多种途径同推进，同步举办云启动仪式、新闻发布会、有奖知识竞答等特色活动6次，累计张贴海报3万余张、播放标语5.1万条次、发放折页13.65万份，营造全社会维护基金安全良好氛围。做实“警示教育”。组织召开全市定点医药机构警示教育大会2次，制播《斩断伸向基金的黑手》《铲除滋生医乱的温床》等警示教育片，开展医疗机构整改会议69场次，公开曝光典型案例1579例，以案说法、以案促改。
同时，做实“普法培训”。邀请法学专家讲解《中华人民共和国行政处罚法》《监管条例》等13次，开展《条例》进医院活动15次，引导医务人员树牢法治思维、红线意识。做实“成效宣传”。在省市主流媒体和《决策与实践》等刊物刊载基金监管成效文章10余篇，大力宣传基金监管成效。（李成莉 ）
