在审判工作中，要始终坚定地站在人民的立场上。我一直坚信，要把实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，当作司法工作的出发点和落脚点。践行“如我在诉”的理念，努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义。
2019年4月，张某为自己投保了一份健康险，此后连续三年，他都如期缴纳保费。同年12月，张某被医院确诊为白血病。为了治病，他辗转几家医院，花费近百万元。可在申请保险公司理赔时，保险公司却以张某带病投保且未在公立医院就医为由拒绝赔偿。
这个案子二审到了我手中。当了解到张某急需理赔金救命时，我第一时间以最快的速度安排了开庭。
法庭上，张某满眼无助与绝望，问道：“法官，我这三年每年都有交保费，他们每年都收，为什么到最后不赔我？”
保险公司代理人则向法庭争辩：“张某在健康告知栏下方的询问框勾选了‘全部为否’选项。张某在投保2021年度的保险时已经知悉自己生病，但并未如实告知我公司。另外，我们在保险合同中明确提出了未在公立医院就诊则免除保险责任，而张某并未在公立医院就诊，故我司拒绝理赔。”
面对双方的争辩，我心里很清楚，这个案子的焦点就在于张某是否履行了投保告知义务，以及在私立医院就诊是否属于免赔理由。
我认真查阅了案涉合同的签订情况，以及保险代理人李某协助投保人张某于2020年进行理赔的情况，由此确信，保险公司代理人在签订案涉保险合同时，就已经知晓被保险人系带病投保。
而对于就诊医院的问题，我仔细比较了2019年、2020年和2021年三份保险合同，发现在前两次的保险合同中，并未明确“未在公立医院治疗”可以免除保险人的责任，只有在2021年的保险合同中标明了“未在公立医院就诊则免除保险责任”，而2020年度和2021年度的主保险名称均一致，也就是说，张某连续三年在该健康公司投保，在保险名称没有任何变化的情况下，第三年保险公司才新增该免责条款。保险公司作为格式条款制定者和受益者，却并未举证证明其尽到了提示说明义务。
面对保险公司的这种行为，在保险名称没有任何变化的情况下，张某作为普通消费者，确实难以预料到同一保险名称的保险免责范围会发生变化。为此，从法理、学理、情理三个层面，论证保险合同中的免责条款对当事人是否产生约束力，最终判定该保险公司向张某支付保险赔偿金45万余元。在司法这条道路上，我会继续努力，不辜负人民的信任与期待。（北京金融法院 丁宇翔）
【本文刊载于《人民法治》杂志2025年2月下（总第196期） 履职栏目】
