近日，河北省邯郸市曲周县人民检察院对办理督促整治违规使用医保基金行政公益诉讼案整改落实情况进行跟进监督时发现，涉案医疗机构因分解住院违规使用的医保资金均已返还到位，检察官对相关缴费凭证进行核实查看，国家利益和社会公共利益得到有效维护。
“分解住院”是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。今年6月，曲周县人民检察院在履行公益诉讼职责中，积极运用大数据赋能法律监督，通过使用最高检“医疗机构分解住院违规套取医保资金法律监督模型”，对依法调取的辖区部分医疗机构2023年以来9万余条住院结算数据进行智能筛查、数据碰撞，在671条疑似线索中发现曲周县三家医疗机构存在通过“分解住院”违规套取医保资金的情况，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于定点医药机构不得分解住院、挂床住院等规定。
针对上述医疗机构存在的医保基金违规使用突出问题，在依法固定相关证据后，该院迅速启动立案调查程序，并向行政机关制发检察建议，督促其对医疗机构违规套取的医保资金依法予以追缴，对全县医疗机构分解住院情况进行全面清查，确保医保基金使用安全。
行政机关对检察建议高度重视，第一时间组建专项核查小组，要求三家涉事医院先行开展自查自纠，同步部署辖区其他定点医疗机构全面自查，围绕问题通过病历调阅、核实出入院指征和诊疗记录、费用结算等方式开展现场核查，共发现违规使用医保费用11万余元，责令医疗机构立即整改，缴回违规使用医保基金，现已全部追缴到位；同时，联合卫健部门召开全县医保基金规范使用会议，通报违规事实，压实主体责任，完善出入院管理制度，加大日常抽查频次，实现风险早发现、早处置，切实维护国家利益和社会公共利益。
（葛宁雯）