人民法治网四川讯 一份普通的体检报告，一个常见的“肺结节”，竟成了重大疾病保险理赔路上最大的“拦路虎”。当保险公司以“肺结节属于重大疾病前兆”为由拒绝赔付时，法律的天平该如何倾斜？近日，四川省射洪市人民法院沱牌法庭将法庭“搬”进了四川沱牌集团有限公司的生产园区，公开审理并当庭宣判了这起保险合同纠纷案。一场发生在生产线旁的庭审，不仅为百余名企业员工上了一堂生动的法治课，也清晰划定了保险理赔中格式条款的边界。
杨女士是舍得公司的一名普通员工。2021年入职后，公司为她投保了团体重大疾病保险。2023年，杨女士在单位组织的体检中发现了肺部磨玻璃结节。此后，保险公司在2024年、2025年连续两年接受了公司对杨女士的续保。然而，当2025年8月杨女士被确诊为肺癌（左肺下叶微浸润性腺癌，属合同约定的重大疾病）并申请理赔时，保险公司却拿出了2023年的体检报告，以“肺结节属于重大疾病前兆”为由，依据免责条款拒绝赔付。多次调解无果后，杨女士选择用法律武器维护自身权益。
巡回审理中，审判员、沱牌法庭庭长徐彬围绕两大争议焦点组织庭审。第一个焦点是：体检发现的“肺结节”，是否等于合同约定的“疾病前兆”？保险公司认为，肺结节是肺癌的潜在风险，属于免责条款中的“疾病前兆”。而法院审理认为，“肺结节”在医学上仅是一种影像学表现，其性质多样，多数为良性，将其直接等同于重大疾病的“前兆”，是对格式条款的扩大解释，加重了投保人的责任。
第二个焦点是：保险公司是否尽到了明确的提示说明义务？根据《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险公司必须作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。本案中，保险公司未能提供有效证据，证明其就“疾病前兆”这一专业且模糊的概念，向投保人进行了常人能够理解的明确说明。更为关键的是，法院指出，保险公司在2023年已知晓杨女士存在肺结节的情况下，仍连续两年同意续保并收取保费。这一行为在法律上被视为以事实行为接受了该风险，丧失了在出险后援引该理由拒赔的权利。
经过审理，法院当庭作出一审判决：被告保险公司败诉，需在判决生效后十五日内向杨女士支付保险金100,400元及逾期付款利息。承办法官在庭后解读道：“这个判决不仅保护了这位普通员工的合法权益，也向保险行业释放了明确的信号。保险公司必须恪守最大诚信原则，依法履行对免责条款的明确说明义务，不能将格式条款当作‘万能挡箭牌’，更不能在收取保费后，出险时却滥用条款拒赔。”最终，保险公司收到判决后服判息诉，已于近日履行了判决书规定的义务。
这起案件虽小，却折射出保险消费中一个普遍存在的痛点：面对专业、复杂的格式合同，被保险人常处于弱势地位。法律对提供格式条款的一方赋予了更高的义务，对于免除或减轻其责任的条款，必须采取合理方式提示并说明，否则该条款可能不产生效力。同时，保险公司的承保行为，特别是已知情况下的续保，是其对风险进行评估和接受的关键体现，事后反悔有违诚信。法院的判决旗帜鲜明地保护了处于信息不对称地位的消费者，明确了保险公司不能利用专业优势和信息差，将正常的体检异常简单化为拒赔理由，从而规范市场秩序，促进保险行业健康发展。
从一份体检报告，到一场车间旁的庭审，再到一堂入脑入心的法治课。射洪法院通过这次“巡回审判+专题普法”，不仅实现了个案公平，更将抽象的法条转化为可知可感的正义。司法为员工兜底，就是为企业减负。当劳动者的健康权益有了法治保障，企业才能心无旁骛谋发展，这正是优化法治化营商环境最生动的实践。
下一步，射洪法院将依托综治中心，深度融入基层社会治理，持续把巡回审判搬到更多工地、车间和社区，让百姓亲眼看到“法律怎么判、权益怎么护”，守住百姓“兜底保障”的最后防线。（王雨妍）