“通过大数据法律监督模型，县检察院向我局移送多条骗保线索。半年来，我局共追回12万余元医保基金！”2月20日，在四川省青川县检察院回访时，县医疗保障局副局长胡文菊对该院副检察长贾雪萍说道。
源起 一起交通事故里的案中案
2019年10月，易某某在上班途中与段某某发生交通事故，造成易某某骨折，在医院住院治疗。为了减轻花销，易某某在入院时隐瞒受伤原因，谎称自己走路不慎摔伤。出院时，医院按照农村合作医疗保险的相关报销规定，为易某某报销医疗费51685.56元。县医疗保障局在日常核查中发现，易某某在入院前有交警大队的出警记录和交通责任事故责任认定书，经调查核实易某某涉嫌诈骗罪，后将线索移交给县公安局立案侦查。
2024年4月，县公安局邀请青川县检察院提前介入该案，检察官审查后认为犯罪嫌疑人易某某违规报销应当由第三人段某某负担而不应纳入报销范围的医保费用25842.78元，涉嫌构成诈骗罪。2024年7月，县公安局对该案移送审查起诉。
赋能 仔细筛查线索建立监督模型
在介入该案时，不禁让承办检察官罗健产生了思考，“从海量的医保信息中精准锁定骗保线索，就是打击医保诈骗犯罪的难点、堵点！近年来，我院共办理伪造住院病历报销的医保骗保犯罪案件4件6人，说明医保报销、追偿、监管过程中出现了漏洞。”在深入调查研究后，决定构建外伤类医保报销大数据法律监督模型。
该院从各业务部门抽调业务骨干组建工作专班，多次赴县医保局、公安局走访座谈，凝聚共识、听取意见，在掌握该类案件的特征以及医保结算规律后，着手构建了操作简单、规则清晰的法律监督模型：将医保局近三年普通住院医保报销数据、公安近三年交通事故类数据、伤害类（故意伤害、寻衅滋事、聚众斗殴等）案件数据进行碰撞，筛查出同一人员既有交通事故记录（伤害事件记录）又存在医保报销，并且入院日期与交通事故发生（伤害事件发生）日期相差时间较近的数据。最后，再从中筛选出报销金额小于5000元及大于等于5000元的不同类别数据，将其作为疑点数据，反馈至医保部门，进行线下核实。
“根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，应当由第三人负担的医疗费用，不属于医保基金支付的范围。我们审查案件后认为，易某某犯罪情节轻微，具有自首、认罪认罚、积极退赃等从轻、减轻情节，但以此案来震慑犯罪、法治教育很有必要！”该案承办检察官罗健如此认为。最终青川县检察院对易某某作出酌定不起诉决定，并将公开听证会“搬进”医院、宣告送达地点“移进”社区，邀请人大代表、政协委员、公安局、医保局代表等参加，为患者家属及医务人员、社区网格联络员等70余人开展了一次“法治公开课”。同时，该院牵头县医保局、法院、公安局、人社局等单位拍摄法治宣传片，在县域行政服务中心、各镇街党群服务中心以及各定点医药机构播出，取得良好法治宣传效果。
治本 建立多部门协作长效治理机制
医保基金作为医疗保险制度的核心组成部分，是重要的民生工程。为更好凝聚医保基金监管合力，青川县检察院牵头医保、公安、法院、人社等四部门，联合出台《关于建立医保基金监管协作配合实施办法》，建立了数据共享、线索移送、协同办案、退赃退赔、联合宣传、交流培训等多项协作机制，细化规范涉医保违法犯罪打击全流程，推进医保基金监管系统治理。
2024年7月，广元市检察院将青川县检察院外伤类医保报销大数据法律监督模型在全市范围内推广，7个基层院通过该模型共推出疑点线索252条，涉案金额200余万元。通过线索核查，共办理刑事案件6件、公益诉讼案件2件、行政行为违法监督案件1件、社会治理检察建议案件1件，督促县（区）医保局追回医保基金40余万元。同年10月，该模型在“全国检察机关大数据法律监督模型管理平台”上架，供全国检察机关应用，据不完全统计，贵州、黑龙江、浙江、河南、甘肃等多个基层检察院已成功应用该模型，有效推动了职能部门积极履职，实现由案到治，以检察监督力度切实提升民生温度。（蹇娟 罗晨方）